I.P.S.

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Solicitud de coberturas excepcionales

Solicitud de coberturas excepcionales

Requisitos para solicitar coberturas (por vías de excepción)


Medicamentos (Para solicitar se evalúe mayor cobertura de un medicamento que se requiere crónicamente)

- Presentar solicitud dirigida a la Presidenta Dra. Gladis Sánchez (debe constar nombre completo, domicilio actualizado y teléfono del solicitante).

- Historia Clínica

- Recetas

- Plan Terapéutico

- Fotocopia de resultados de estudios que certifiquen diagnóstico

- Fotocopia del último recibo de haberes

- Fotocopia de DNI y carnet de afiliado

- Ingresar documentación en calle Mitre N° 355 – Junta Médica

Prácticas no nomencladas (para solicitar cobertura de prácticas médicas que no esten reconocidas por la obra social)

- Presentar solicitud dirigida a la Presidenta Dra. Gladis Sánchez (debe constar nombre completo, domicilio actualizado y teléfono del solicitante).

- Historia Clínica

- Pedido médico de la práctica

- Factura o recibo oficial original

- Fotocopia de resultados de estudios realizados

- Fotocopia del último recibo de haberes

- Fotocopia de DNI y carnet de afiliado

- Ingresar documentación en calle Mitre N° 355 – Junta Médica

Artritis Reumatoidea (para solicitar mayor cobertura de medicamentos y cobertura de estudios)

- Presentar solicitud dirigida a la Presidenta del IPS Dra. Gladis Sánchez (debe constar nombre completo, domicilio actualizado y teléfono del solicitante).

- Historia Clínica

- Recetas

- Plan Terapéutico

- Fotocopia de resultados de estudios que certifiquen diagnóstico

- Laboratorio de rutina actualizado (Triglicéridos, hemograma, orina completa, Hepatograma, etc.)

- PPD, HIV, Ac HBS, ANTI HBC, HVC

- Rx actualizadas de manos, pies y tórax

- DAS 28

- HAQ

- Planilla de Artritis Reumatoidea (IPS) completada por médico de cabecera

- Detalle sobre si realiza FKT y/o rehabilitación para tratamiento integral de la enfermedad y si no, sus motivos

- Detalle sobre si consume drogas modificadoras de la enfermedad (ej: Metotrexato)

- Fotocopia del último recibo de haberes

- Fotocopia de DNI y carnet de afiliado

- Ingresar documentación en calle España N° 782 – Mesa de Entrada

Internación domiciliaria

- Fotocopia de DNI y carnet de afiliado

- Formulario IPS "Internación Domiciliaria"

- Ingresar documentación en calle Mitre N° 355 - Auditoría de Enfermería

Cuidador domiciliario (para solicitar cobertura de cuidador, se inicia expediente para evaluación y justificación de la necesidad de un cuidador)

- Presentar solicitud dirigida a la Presidenta del IPS Dra. Gladis Sánchez (debe constar nombre completo, domicilio actualizado y teléfono del solicitante).

- Pedido médico de la práctica (cantidad de horas diarias y días semanales)

- Formularios IPS completos

- Fotocopia del último recibo de haberes

- Fotocopia de DNI y carnet de afiliado (en caso de que el Cuidador Domiciliaro no estuviere empadronado deberá inciar los trámites correspondientes para su registración a través de la Oficina Registro de Prestadores)

- Ingresar documentación en calle España N°782 – Mesa de Entrada

Solicitud de Enfermería por hora

- Presentar solicitud dirigida a la Presidenta del IPS Dra. Gladis Sánchez (debe constar nombre completo, domicilio actualizado y teléfono del solicitante).

- Historia Clínica

- Pedido médico de la práctica indicando la cantidad de horas diarias.

- Fotocopias de resultados de estudios que certifiquen el diagnóstico.

- Fotocopia del último recibo de haberes.

- Fotocopia de DNI y Carnet de afiliado.

- Ingresar la documentación en calle España 782 - Mesa de Entradas

Cannabis medicinal y Equino terapia (para solicitar se evalúe reconocimiento)

- Presentar solicitud dirigida a la Presidenta del IPS Dra. Gladis Sánchez. (debe constar nombre completo, domicilio actualizado y teléfono del solicitante).

- Historia Clínica

- Fotocopia de resultados de estudios que certifiquen diagnóstico

- Fotocopia del último recibo de haberes

- Fotocopia de DNI y carnet de afiliado

- Ingresar documentación en calle España N°782 – Mesa de Entrada


Descarga de formularios